Za razliku od karijesa, koji pre ili kasnije da o sebi zna kroz bol i preosetljivost, bolesti potpornog aparata zuba se u najvećem broju slučajeva razvijaju potpuno bezbolno, i upravo je to razlog zbog koga pacijenti dolaze kasno. Proces počinje kao upala desni, traje mesecima i godinama, a jedini znaci koje pacijent primeti su blago krvarenje pri pranju zuba i povremeno neprijatan zadah, dakle simptomi koji se lako pripišu tvrdoj četkici ili hrani. U međuvremenu se ispod ivice desni odvija razgradnja tkiva koje drži zub na mestu, a pošto kost nema receptore za bol na način na koji ih ima zubna pulpa, taj gubitak se ne oseća. Kada se konačno jave pomeranje zuba, produžavanje krunica i klaćenje, radi se o odmakloj fazi u kojoj je značajan deo kosti već nepovratno izgubljen. Zbog toga je u parodontologiji redovna kontrola važnija nego u bilo kojoj drugoj oblasti stomatologije, jer se stanje procenjuje merenjem, a ne osećajem pacijenta.
Zubni plak nije ostatak hrane nego organizovana zajednica bakterija koja se u struci naziva biofilm, dakle sloj u kome mikroorganizmi žive u zaštićenoj matrici koju sami stvaraju. Taj sloj počinje da se formira već nekoliko sati posle pranja zuba, a ako se mehanički ne ukloni, u roku od nekoliko dana počinje da se mineralizuje solima iz pljuvačke i prelazi u zubni kamenac. Ključna razlika između plaka i kamenca je u tome što se plak uklanja četkicom i interdentalnim priborom, dok se kamenac zbog svoje tvrdoće više ne može ukloniti kod kuće, nego isključivo instrumentima u ordinaciji. Kamenac sam po sebi nije glavni uzročnik, ali njegova hrapava površina predstavlja idealno mesto za dalje nakupljanje novog plaka, i tako se stvara krug koji se ne prekida bez profesionalne intervencije. Zbog toga se uklanjanje naslaga ne posmatra kao estetska usluga nego kao osnovni terapijski postupak.
Ova razlika je najvažniji pojam u celoj oblasti i vredi je razumeti tačno. Gingivitis je upala isključivo mekog tkiva, dakle desni, koja se manifestuje crvenilom, otokom i krvarenjem, a njegova ključna osobina je da je potpuno reverzibilan, dakle uz uklanjanje naslaga i pravilnu higijenu desni se u roku od nekoliko nedelja vraćaju u zdravo stanje bez ikakvih posledica. Parodontitis je stanje u kome je upala prešla granicu mekog tkiva i zahvatila potporni aparat, dakle vlakna koja vezuju zub za kost i samu kost, a tu se javlja bitna razlika, jer je izgubljena kost ireverzibilna i ne vraća se sama. Terapija parodontitisa zbog toga nema za cilj vraćanje izgubljenog nego zaustavljanje daljeg gubitka i stabilizaciju stanja. Ne prelazi svaki gingivitis u parodontitis i to zavisi od odgovora organizma i od faktora rizika, ali svaki parodontitis je počeo kao gingivitis, i to je razlog zbog koga se krvarenje desni nikada ne posmatra kao bezazlena sitnica.
Klinički pregled parodoncijuma nije vizuelna procena nego merenje, i to se izvodi baždarenom parodontalnom sondom koja se pažljivo uvodi u prostor između zuba i desni. Kod zdravog parodoncijuma taj prostor, koji se naziva sulkus, dubok je do oko tri milimetra, dok se vrednosti od četiri milimetra i više smatraju parodontalnim džepom, dakle prostorom u kome se bakterije zadržavaju i do koga četkica ne dopire. Merenje se izvodi na više tačaka oko svakog zuba, jer se stanje razlikuje i sa unutrašnje i sa spoljašnje strane, kao i između zuba. Uz dubinu se beleže i krvarenje na sondiranje, koje govori o aktivnoj upali, povlačenje desni, pokretljivost zuba i zahvaćenost korenskih račvi kod višekorenih zuba. Sve to se dopunjava rendgen snimkom, po pravilu panoramskim i po potrebi pojedinačnim snimcima, jer se nivo kosti procenjuje samo na snimku. Iz tih podataka nastaje parodontalni karton, koji je istovremeno dijagnoza i polazna tačka za praćenje kroz godine.
Savremena klasifikacija bolesti parodoncijuma ne svrstava pacijente samo u kategoriju bolestan ili zdrav, nego opisuje dve odvojene dimenzije. Prva je stadijum, koji govori koliko je štete već nastalo, dakle koliki je gubitak pripoja i kosti i koliko je zuba izgubljeno, i kreće se od najblažeg do najtežeg oblika. Druga je gradus, koji govori kojom brzinom bolest napreduje i koliki je rizik od daljeg pogoršanja, uz uzimanje u obzir faktora kao što su pušenje i regulisanost dijabetesa. Praktičan značaj za pacijenta je velik, jer dva čoveka sa istim nalazom mogu imati potpuno različit plan kontrola i različitu prognozu. Mlađi pacijent sa izraženim gubitkom kosti spada u agresivniji obrazac i traži intenzivniji pristup, dok stariji pacijent sa istim nalazom, ali sa sporim napredovanjem kroz decenije, ima drugačiju prognozu. Zbog toga se terapija u parodontologiji ne propisuje po šablonu nego po proceni rizika kod konkretnog pacijenta.
Osnovna terapija parodontitisa je nehirurška i ona podrazumeva temeljno uklanjanje naslaga i biofilma sa površine zuba i korena, uz obradu korenskih površina unutar džepova. Postupak se izvodi ultrazvučnim i ručnim instrumentima, po pravilu uz lokalnu anesteziju kod dubljih džepova, i najčešće se deli na više seansi po kvadrantima, jer temeljna obrada zahteva vreme. Paralelno sa tim ide najvažniji deo, dakle obuka pacijenta, jer se rezultat održava kod kuće, a ne u ordinaciji. Posle završene osnovne terapije ostavlja se period zarastanja od otprilike šest do osam nedelja i tek tada se radi ponovno merenje, koje se naziva reevaluacija. Tada se vidi koliko su se džepovi smanjili, gde je upala prestala i da li je potrebna dodatna intervencija. Kod velikog broja pacijenata je ova faza dovoljna, i to je razlog zbog koga se hirurška terapija nikada ne planira pre nego što se vidi odgovor na osnovnu.
Ako posle reevaluacije ostanu duboki džepovi koji i dalje krvare, dakle mesta na kojima se upala održava i do kojih se instrumentima ne može doći kroz sam džep, pristupa se hirurškoj fazi. Njena suština nije uklanjanje zuba nego stvaranje pristupa do korenskih površina i do koštanih defekata, uz mogućnost da se defekt sanira. U pojedinim tipovima defekata moguća je regenerativna terapija, dakle upotreba koštanih zamenika i membrana kojima se stvaraju uslovi da se izgubljeno tkivo delimično obnovi, dok se kod drugih tipova radi korekcija oblika tkiva tako da se dobije stanje koje pacijent može sam da održava. Odluka zavisi od oblika defekta, od stanja zuba i od saradnje pacijenta, a poseban uslov je da higijena mora biti dobra i pre same intervencije, jer se u prisustvu aktivnog biofilma nijedna hirurška tehnika ne može uspešno završiti.
Ovo je deo koji pacijenti najčešće potcene, a struka ga smatra presudnim. Parodontitis je hronično stanje, dakle ono koje se stavlja pod kontrolu, ali ne nestaje, pa se posle završene terapije pacijent uvodi u program potporne terapije. To znači kontrole i profesionalno uklanjanje naslaga na svaka tri do šest meseci, u zavisnosti od procene rizika, uz ponovno merenje džepova na svakoj kontroli. Podaci iz kliničke prakse pokazuju da pacijenti koji redovno dolaze na održavanje zadržavaju stabilno stanje decenijama, dok se kod onih koji terapiju završe i nestanu bolest po pravilu vraća u roku od nekoliko godina, često i sa gorim nalazom nego na početku. Zbog toga se već pri planiranju terapije pacijentu jasno kaže da nije reč o jednokratnom zahvatu nego o dugoročnom odnosu, isto kao kod svake druge hronične bolesti.
Pušenje je najjači promenljivi faktor rizika za bolesti parodoncijuma i njegov uticaj je dvostruk. Prvo, nikotin izaziva sužavanje krvnih sudova u desnima, pa se krvarenje kao najvažniji rani znak upale kod pušača često uopšte ne javi, iako je bolest prisutna i napreduje. To znači da pušač lako stekne utisak da su mu desni zdrave, dok se ispod površine odvija gubitak kosti. Drugo, pušenje remeti odbrambeni odgovor i zarastanje tkiva, pa pušači slabije reaguju i na nehiruršku i na hiruršku terapiju, a kod njih je i rizik od komplikacija kod implantata znatno viši. Prestanak pušenja je zbog toga sastavni deo terapije, a ne savet uzgred, i efekat se vidi već posle nekoliko meseci kroz bolji odgovor tkiva. Isto važi i za pacijente sa dijabetesom, kod kojih postoji dvosmerna veza, dakle loše regulisan dijabetes pogoršava parodontitis, a aktivna parodontalna infekcija otežava regulaciju šećera.
Recesija, dakle povlačenje desni i ogoljavanje vrata i korena zuba, često se automatski pripiše parodontopatiji, iako uzrok može biti sasvim drugi. Kod velikog broja pacijenata sa inače zdravim desnima recesija nastaje mehanički, dakle preteranom silom pri pranju, tvrdom četkicom i horizontalnim, ribajućim pokretima, naročito kod ljudi sa tankim biotipom desni. Uzrok mogu biti i položaj zuba u luku, jak pripoj frenuluma, pirsing u usnoj duplji i sile koje deluju pri stiskanju zuba. Posledice su preosetljivost na hladno, veći rizik od karijesa korena i estetski problem. Terapija zavisi od uzroka, pa se kod mehaničke recesije prvo koriguje tehnika pranja i menja četkica, a u odabranim slučajevima postoje i hirurške tehnike prekrivanja ogoljenog korena. Ključna poruka za pacijenta je da jače pranje ne znači bolje pranje, jer se plak uklanja tehnikom i temeljnošću, a ne silom.
Za kontrolu biofilma potrebno je dvoje, dakle pravilno pranje zuba i redovno čišćenje prostora između zuba, jer četkica ne dopire do približnih površina, a upravo tu bolest najčešće počinje. Zubi se peru dva puta dnevno po oko dva minuta, mekom četkicom i pastom sa fluoridima, uz tehniku kojom se vlakna usmeravaju pod uglom ka ivici desni i pomeraju kratkim pokretima. Za međuzubne prostore se kod pacijenata sa parodontitisom po pravilu preporučuju interdentalne četkice odgovarajuće veličine, jer su kod proširenih prostora efikasnije od konca, dok se konac koristi kod uskih kontakata. Irigator je koristan dodatak, ali ne zamenjuje mehaničko čišćenje. Rastvori sa hlorheksidinom imaju svoje mesto u kratkotrajnoj primeni posle intervencija, a ne kao trajna svakodnevna navika, jer duža upotreba ostavlja obojenja i menja ukus. Pravilo koje najbolje sažima sve jeste da nije važno koliko pribora imate, nego da li se uklanja biofilm sa svih površina svakog dana.
Savremena istraživanja ukazuju na povezanost hronične parodontalne upale sa nizom opštih stanja, pre svega sa kardiovaskularnim bolestima, sa lošijom regulacijom dijabetesa i sa određenim komplikacijama u trudnoći. Mehanizam koji se najčešće navodi jeste to što površina upaljenog tkiva u dubokim džepovima kod uznapredovalog parodontitisa nije zanemarljiva, pa iz nje bakterije i inflamatorni medijatori dospevaju u krvotok i doprinose ukupnom inflamatornom opterećenju organizma. Bitno je razumeti da se ovde govori o povezanosti i o riziku, a ne o tome da parodontitis sam po sebi izaziva te bolesti. Praktična posledica je ipak jasna, dakle kod pacijenata sa dijabetesom, kod trudnica i kod osoba sa kardiovaskularnim rizikom, sanacija parodontalne upale ima vrednost koja prelazi granice usne duplje, pa se u tim slučajevima kontrole planiraju u kraćim intervalima.
Postoji nekoliko znakova kod kojih se ne čeka sledeća redovna kontrola. Prvi je krvarenje desni koje se javlja redovno pri pranju ili spontano, jer zdrave desni ne krvare. Drugi je otok i osetljivost desni na dodir, kao i promena boje ka tamnijoj crvenoj. Treći je uporan neprijatan zadah koji se ne rešava higijenom. Četvrti je utisak da su zubi postali duži ili da su se pojavili novi razmaci između njih. Peti je pomeranje zuba, promena zagrižaja i osećaj da zub popušta pri žvakanju. Šesti je izlazak gnoja pri pritisku na desni, što je znak aktivne infekcije. Sedmi je preosetljivost u predelu vrata zuba koja se pojačava. Nijedan od ovih znakova ne znači automatski najgori scenario, ali svaki od njih znači da je potrebna procena, jer se u parodontologiji ishod gotovo isključivo određuje time koliko rano je terapija započeta.
