Bruksizam se definiše kao ponavljana aktivnost žvačnih mišića koja se ispoljava kao stiskanje ili škripanje zubima, a savremeno shvatanje je da to nije bolest sama po sebi nego obrazac mišićne aktivnosti koji kod nekih ljudi postaje faktor rizika za oštećenje zuba, mišića i zgloba. Razlikuju se dva oblika koji se ponašaju različito. Prvi je bruksizam u snu, koji je vezan za faze plićeg sna i za kratkotrajna buđenja i kod koga sile mogu biti izuzetno velike, jer nema svesne kontrole. Drugi je bruksizam u budnom stanju, koji se najčešće ispoljava kao tiho stiskanje zuba tokom koncentracije, vožnje ili napetih situacija, bez zvuka i bez svesti pacijenta o tome. Za dijagnostiku je važno da ta dva oblika imaju različite okidače i različit pristup, pa se u razgovoru sa pacijentom uvek razdvajaju. Ono što ih povezuje jeste da se posledice sabiraju kroz godine i da pacijent najčešće dolazi zbog posledice, a ne zbog uzroka.
Ovo je podatak koji objašnjava zašto se kod bruksizma dešavaju oštećenja koja se pri normalnoj funkciji nikada ne bi dogodila. Pri običnom žvakanju zubi su u kontaktu vrlo kratko, ukupno svega nekoliko minuta tokom celog dana, a sila je ograničena refleksima i samom hranom koja se nalazi između zuba. Kod bruksizma u snu kontakt traje znatno duže, ponekad i po nekoliko sati kroz noć, uz sile koje mogu višestruko premašiti one pri žvakanju, jer nema hrane koja amortizuje, nema svesne kontrole i zaštitni refleksi su umanjeni. Rezultat je da se opterećenje koje bi zub inače podneo bez problema ponavlja hiljadama puta i akumulira zamor u tvrdim tkivima, u ispunama, u keramici i u samom potpornom aparatu. Zbog toga se kod ovih pacijenata javljaju oštećenja koja izgledaju neobjašnjivo, dakle pukotine u zubu bez karijesa, odlomljeni delovi ispuna i keramike i habanje koje ne odgovara godinama pacijenta.
Iskusan stomatolog bruksizam često prepozna pre nego što pacijent bilo šta kaže, jer postoji nekoliko karakterističnih nalaza. Prvi su ravne, sjajne, glatke površine na kvržicama i sečivnim ivicama, takozvane fasete habanja, koje se savršeno uklapaju kada se vilice dovedu u položaj u kome pacijent škripi. Drugi je skraćivanje prednjih zuba i gubitak njihovog prirodnog oblika, uz vremenom vidljivo prosijavanje dentina, koji je tamniji i mekši od gleđi. Treći su pukotine u gleđi, koje se pod određenim uglom svetla vide kao tanke linije i koje su rani znak zamora materijala. Četvrti su klinaste lezije u predelu vrata zuba, dakle udubljenja u obliku klina koja se javljaju bez karijesa i za koje se smatra da nastaju kombinacijom savijanja zuba pod opterećenjem, abrazije i erozije. Peti su odlomljene ivice ispuna, ponavljano ispadanje ispuna i pucanje keramike na krunicama, naročito kada se to dešava istom pacijentu više puta.
Pored zuba, drugi skup znakova nalazi se na mišićima i temporomandibularnom zglobu. Pacijenti opisuju jutarnju ukočenost i umor vilice, osećaj da su vilice teške i tupu glavobolju u predelu slepoočnica koja je najizraženija odmah po buđenju. Pri pregledu se često nalazi osetljivost žvačnih mišića na palpaciju, a kod dugotrajnog bruksizma i uvećanje masetera, dakle vidljivo proširenje u predelu ugla donje vilice, koje daje kvadratniji izgled donje trećine lica. U usnoj duplji se sreću dva vrlo česta nalaza, dakle otisci zuba na bočnim ivicama jezika i beličasta linija na sluzokoži obraza u nivou zagrižaja. Sa strane zgloba mogu se javiti škljocanje pri otvaranju, krckanje, ograničeno otvaranje usta i bol pri žvakanju tvrde hrane. Bitno je znati da postojanje škljocanja samo po sebi ne mora značiti bolest, ali kombinacija škljocanja, bola i ograničene funkcije traži procenu.
Shvatanje uzroka se u poslednjim decenijama znatno promenilo. Ranije se bruksizam pripisivao prvenstveno neispravnom zagrižaju, dakle prevremenim kontaktima i lošim ispunima, dok se danas smatra da je njegovo poreklo prvenstveno centralno, dakle vezano za regulaciju sna i za psihofiziološke faktore, a ne za same zube. To ne znači da okluzija nema značaja, jer neadekvatni kontakti mogu odrediti gde će se sila koncentrisati i koji zub će stradati, ali oni se više ne smatraju uzrokom same aktivnosti. Među faktorima koji se povezuju sa bruksizmom u snu najčešće se navode poremećaji disanja u snu, pre svega opstruktivna apneja, zatim upotreba duvana, kofeina i alkohola, pojedini lekovi i psihostimulansi, kao i stres i anksioznost, koji su najjače povezani sa budnim stiskanjem zuba. Kod dece se bruksizam sreće često i najvećim delom prolazi spontano, pa se pristup razlikuje od pristupa kod odraslih.
Ovo je deo koji u praksi menja ceo tok terapije. Kod jednog dela pacijenata epizode škripanja zubima vremenski se poklapaju sa mikrobuđenjima koja prate prekide disanja u snu, pa se aktivnost žvačnih mišića tumači kao deo mehanizma kojim organizam otvara disajni put. Kod takvih pacijenata se javljaju i drugi znaci, dakle glasno hrkanje, prestanci disanja koje primeti partner, isprekidan san, jutarnja glavobolja, suva usta i izražena dnevna pospanost. U takvim slučajevima izrada udlage bez razmatranja disanja rešava samo zaštitu zuba, dok osnovni problem ostaje, a kod nekih tipova udlaga postoji i mogućnost da se stanje pogorša. Zbog toga se kod sumnje na poremećaj disanja pacijent upućuje na odgovarajuću dijagnostiku, jer se u tom slučaju terapija planira zajedno sa lekarom koji se bavi medicinom spavanja. Za pacijenta je poruka jednostavna, dakle ako uz škripanje zubima postoji i hrkanje sa pauzama u disanju, to se obavezno pominje stomatologu.
Dijagnoza se ne postavlja jednim testom nego kombinacijom podataka. Prvo se uzima detaljna anamneza, dakle da li partner čuje škripanje, kakav je san, kako se pacijent budi, kada primećuje da stiska zube i kakav je nivo napetosti u toku dana. Zatim se radi klinički pregled sa procenom habanja, pukotina, stanja ispuna i keramike, palpacijom mišića i procenom funkcije zgloba, uključujući merenje obima otvaranja usta. Vrlo koristan alat je poređenje kroz vreme, dakle fotografije, gipsani modeli ili digitalni skenovi koji se ponove posle šest do dvanaest meseci, jer se tako objektivno vidi da li habanje napreduje ili je stanje stabilno. U određenim slučajevima koriste se prenosivi uređaji za registrovanje mišićne aktivnosti tokom noći, a kod sumnje na apneju polisomnografija. Ono što se ne radi jeste postavljanje dijagnoze isključivo na osnovu izjave pacijenta da škripi zubima, jer i pacijenti koji ne škripe mogu imati izraženo habanje drugog porekla, na primer erozivnog.
Ovo razlikovanje je klinički veoma važno, jer terapija nije ista. Kod bruksizma se habanje javlja na mestima kontakta, ima oštre ivice i fasete koje se poklapaju sa suprotnim zubima. Kod erozije, dakle hemijskog razaranja kiselinama, površine su zaobljene i pliće udubljene, često sa sačuvanim ivicama gleđi i sa mat izgledom, a lokalizacija odgovara mestu na koje kiselina dolazi, na primer unutrašnjim površinama gornjih zuba kod refluksa ili spoljašnjim površinama kod čestih kiselih napitaka. U praksi se ta dva mehanizma vrlo često kombinuju, jer kiselinom omekšana gleđ mnogo brže strada pod mehaničkim opterećenjem. Zbog toga se kod pacijenata sa izraženim habanjem uvek pitaju i navike u ishrani, gazirana i kisela pića, česta konzumacija limuna i sličnog, kao i simptomi refluksa, jer bez uklanjanja kiselinskog faktora nijedna udlaga neće zaustaviti proces.
Udlaga, dakle akrilatna nadoknada koja se nosi po pravilu noću, najčešće je propisana mera i vredi tačno razumeti njenu ulogu. Ona ne leči bruksizam i ne zaustavlja mišićnu aktivnost, nego štiti zube i restauracije od trošenja i prelamanja, raspoređuje silu ravnomernije i kod dela pacijenata smanjuje mišićnu napetost i simptome. Tip udlage se bira prema nalazu, a u kliničkoj praksi se najčešće koristi tvrda stabilizaciona udlaga izrađena na osnovu otiska ili skena, sa pažljivo podešenim kontaktima. Meke, gotove udlage iz slobodne prodaje kod nekih pacijenata mogu delovati suprotno očekivanju, jer materijal koji se ugiba ume da podstakne dodatnu aktivnost mišića, pa se ne preporučuju kao trajno rešenje. Udlaga traži i održavanje, dakle svakodnevno čišćenje, čuvanje na suvom i kontrole na kojima se proverava kako se troši, jer trag habanja na njoj najbolje pokazuje koliko je aktivnosti zaista bilo.
Pošto je udlaga zaštita, a ne lek, terapija uključuje i rad na faktorima koji se mogu menjati. Kod budnog stiskanja najefikasnija mera je razvijanje svesti o navici, dakle prepoznavanje trenutaka kada su zubi u kontaktu i svesno opuštanje vilice, uz jednostavno pravilo da u mirovanju zubi ne treba da se dodiruju, nego da su usne spojene, a vilice blago razdvojene. U tome pomažu podsetnici tokom dana i vežbe opuštanja. Kod bruksizma u snu značaj imaju higijena spavanja, izbegavanje kofeina i alkohola u večernjim satima i lečenje eventualnog poremećaja disanja. Kod izražene mišićne napetosti koriste se fizikalne mere, dakle topli oblozi, blaga masaža i vežbe istezanja žvačnih mišića, a kod odabranih pacijenata i terapija koju sprovodi fizioterapeut. U pojedinim slučajevima izražene hipertrofije mišića primenjuje se i terapija botulinum toksinom, koju izvodi obučeni stručnjak, uz jasno objašnjenje očekivanja i ograničenja.
Ovo je razlog zbog koga se bruksizam obavezno utvrđuje pre svakog većeg rada. Krunice, mostovi, fasete i implantati izrađuju se od materijala koji imaju svoje granice, pa nekontrolisano stiskanje značajno povećava rizik od pucanja keramike, odlepljivanja radova i mehaničkih komplikacija na implantatima, uključujući olabavljenje ili lom vijka. Kod implantata postoji dodatna okolnost, jer implantat nema periodontalni ligament koji kod prirodnog zuba amortizuje silu i daje povratnu informaciju o pritisku, pa se opterećenje prenosi direktno na kost. Zbog toga se kod pacijenata sa bruksizmom planiraju drugačiji dizajn nadoknade, izbor materijala, raspored opterećenja i po pravilu obavezna zaštitna udlaga posle završetka rada. Isto važi i za estetske radove na prednjim zubima, jer se tanke keramičke ljuspice kod nekontrolisanog stiskanja ponašaju znatno lošije nego kod pacijenta bez tog opterećenja.
Postoji nekoliko situacija u kojima se ne čeka. Prva je kada partner primeti škripanje zubima tokom noći, jer je to najpouzdaniji podatak koji pacijent sam ne može imati. Druga je jutarnja glavobolja u slepoočnicama i osećaj umorne vilice pri buđenju. Treća je preosetljivost zuba koja se pojačava, naročito u predelu vrata zuba i bez vidljivog karijesa. Četvrta je ponavljano pucanje ispuna, keramike ili odlamanje ivica zuba, jer to gotovo uvek ima mehanički uzrok. Peta je vidljivo skraćivanje prednjih zuba u odnosu na ranije fotografije. Šesta su bol pri žvakanju, škljocanje sa bolom i ograničeno otvaranje usta. Sedma je situacija u kojoj se planira veći protetski ili implantološki rad, jer se tada bruksizam procenjuje pre početka, a ne posle prve komplikacije. U svim tim slučajevima cilj pregleda nije da se pacijent uplaši nego da se stanje objektivno izmeri i da se šteta zaustavi dok je popravka još jednostavna.
